Sull’accordo tra l’ASUR e la struttura “Abitare il Tempo” di Loreto. Considerazioni e riflessioni  sulla regolamentazione dei servizi sociosanitari nelle Marche

 L’accordo per l’anno 2011 tra la struttura “Abitare il tempo” di Loreto, www.abitareiltempo.org, e l’ASUR (determina 579, del 19 luglio 2012) è di grande interesse: oltre a confermare l’esigenza della non più rinviabile regolamentazione dell’area sociosanitaria, dimostra infatti anche che le regole, in questo caso regionali, non basta stabilirle, devono poi essere anche rispettate. Ma procediamo con ordine.

I contenuti del protocollo

La determina 579-2012, stabilisce:

Le tariffe (quote sanitarie) per l’anno 2011 della cosiddetta area della residenzialità (70 posti) sono diversificate secondo la tipologia di utenti e vengono così suddivise:  

- Psichici stabilizzati: Euro 94,80 (10); 

- Psichici gravi: Euro 195,24 (10);   

- Alzheimer: Euro 93,54 (20); 

- Anziani non autosufficienti: Euro 86,88 (30);  

Quelle dell’area della riabilitazione, per complessivi 50 posti (Unità comi persistenti, RSR estensive, Rsa disabili), sono a completo carico del fondo sanitario. Riguardo il modulo  RSA anziani, come detto, è stato previsto il trasferimento di n. 3 pl alla Residenza Dorica di Ancona, appartenente allo stesso gruppo societario della RSA Abitare il Tempo.

La struttura dispone inoltre di un Centro diurno per malati di Alzheimer, non contrattualizzato, ed autorizzato come CD disabili (legge 20/2000). Dal sito dell’Osservatorio della regione  Marche, http://orps.regione.marche.it, risulta che “Abitare il tempo”, oltre al CD, sopra menzionato, è autorizzata per complessivi 132 posti:  25 posti di  Unità Comi Persistenti (UCP),  15 posti di Rsr estensiva,  10 posti di RSA disabili (area riabilitazione); cui si aggiungono 82 posti di RSA anziani (area residenzialità). In allegato riportiamo, inoltre, alcune parti del protocollo 2011 della struttura con L’Asur, nel quale (art. 5) si definisce per ogni modulo la tipologia di utenza insieme alla tariffa corrisposta. Il successivo allegato A, riepiloga, per l’area della residenzialità, posti, tariffe e standard assistenziali.

Riassumendo (vedi tabella 1)

Posti autorizzati: 132 residenziali (+20 diurni)

Posti convenzionati: 123 (di cui 3 Rsa anziani presso Residenza dorica – stesso Gruppo – ad Ancona)

Tipologia di autorizzazione: 25 Ucp, 15 Rsr estensiva, 10 Rsa disabili, 82 Rsa anziani.

Convenzione: 25 Ucp, 15 Rsr estensiva, 10 Rsa disabili, 20 Residenza psichiatrica (2 tipologie); 20 residenza Alzheimer o altre demenze, 30 Rsa anziani (+ 3 presso Residenza Dorica).

Tabella 1. Posti autorizzati, posti convenzionati

Nell’allegato A della determina si stabilisce lo standard assistenziale dei nuclei (70 posti) dell’area residenzialità (Anziani, Alzheimer, Psichici gravi e stabilizzati), pari ad almeno 130 minuti giorno di assistenza sociosanitaria (38 minuti infermiere + 93 Oss).

La regolamentazione regionale

Vediamo ora, se e come la Regione ha regolamentato queste tipologie di strutture.

a) UCP. Definita tariffa, no standard nel Manuale di autorizzazione (dgr 2200/2000), ma nell’Accordo Regione – Centri convenzionati del 1999 (dgr 1437);

b) RSR estensiva. Definiti tariffa e standard (minutaggio 140 m/giorno, senza definizione figure professionali. Rapporto personale/utenti in dgr 1437/1999);

c) Rsa disabili. Definiti tariffa, e standard (minutaggio 140 m/giorno, senza definizione figure professionali. Rapporto personale/utenti in dgr 1437/1999);

d) Rsa anziani. Non definiti tariffa nè standard. Definita quota a carico utente: tariffa massima a carico dell’utente (a determinate condizioni) 41.25 euro giorno. Le quote sanitarie sono definite attraverso accordi con L’Asur;

e) Rsa psichiatrica. Questa tipologia di struttura non esiste nella vigente normativa regionale. Non esistono conseguentemente regole di funzionamento.

f) Rsa Alzheimer-demenze. Non definiti tariffa nè standard. Definita quota a carico utente (riconducibile a Rsa anziani): tariffa massima a carico dell’utente (a determinate condizioni) 41.25 euro giorno. Le quote sanitarie sono definite attraverso accordi con l’Asur;

Nelle strutture dell’area riabilitativa l’ingresso può avvenire attraverso impegnativa del medico di base; nella residenzialità (in questo caso RSA) attraverso valutazione Unità Valutativa Integrata (UVI).   

Il protocollo e le indicazioni regionali

Si evidenziano alcuni aspetti:

- all’interno dell’autorizzazione Rsa anziani, 20 posti riguardano interventi residenziali afferenti all’area psichiatrica (con due tipologie di utenza), non compatibili con questa autorizzazione. Nel primo caso l’invio è a cura dell’UVI, nel secondo del DSM: ancora una volta utenti con patologia psichiatrica afferiscono a servizi di altra area (anziani o disabili), determinando, peraltro, l’alterazione del dato riferito alle autorizzazioni e/o alle convenzioni;

- i 10 posti di RSA disabili sono ricompresi all’interno di quelli per Rsa anziani. L’ingresso, avviene su proposta UVD,  per dimissione ospedaliera o per trasferimento da altra struttura di riabilitazione. Appare evidente che si tratta di una disposizione assai lontana dalle indicazioni regionali riguardanti la tipologia di utenza degli utenti di queste strutture. L’assimilazione ai posti di Rsa anziani, infatti,  con la possibilità di ingresso con provenienza ospedale e su disposizione UVI, sembra ricondurre le stesse a strutture che gestiscono fasi post acute, piuttosto che a quelle riferite alla residenzialità disabili - come dovrebbe essere -;

- non  è chiaro per quali posti venga richiesta la compartecipazione a carico dell’utente; l’art. 7 dell’accordo, fa riferimento alla dgr 704/2006 che disciplina la quota  a carico dell’utente/Comune nelle Residenze protette e nelle Rsa anziani: quota stabilita in 33 euro/giorno, maggiorata del 25% a determinate condizioni. Dal momento che i 20 posti di residenzialità psichiatrica sono classificati come Rsa anziani, sorge il dubbio che anche per quelli sia prevista, con le stesse modalità delle RSA anziani, una contribuzione a carico dell’utente. I 10 posti di Rsa disabili (inseriti nei 40 posti di Rsa anziani non autosufficienti) sono, ad oggi, al pari di quelli UCP e RSR, esenti da compartecipazione alla spesa e dunque non dovrebbero essere assoggettai a contribuzione.

Considerazioni

Laddove, purtroppo, non esiste regolamentazione regionale è gioco forza che le strutture ed i servizi (vedi in questo caso lo standard  assistenziale e la tariffa delle RSA anziani) vengano disciplinati attraverso accordi locali. Anche se - avendo le Marche un’unica azienda sanitaria – ci si chiede come mai gli accordi  convenzionali mostrino tanta difformità. Il problema, riguarda invece gli aspetti che sono disciplinati e che - conseguentemente - dovrebbero essere solo applicati. Un’autorizzazione per Rsa anziani non può legittimare l’utilizzo dei posti per altre funzioni: se si vuole accogliere malati con patologia psichiatrica si devono richiedere le autorizzazioni corrispondenti; così come appare improprio che posti di RSA disabili possano essere utilizzati per la gestione di malati in dimissione ospedaliera. E’ evidente che si tratta di funzione del tutto diversa da quella di RSA disabili presenti nella nostra Regione (discordo analogo vale per il CD Alzheimer - non convenzionato - autorizzato come CD disabili). Sarebbe necessario inoltre verificare, ma la determina non consente di farlo, in quali posti sono previste contribuzioni a carico dell’utente. 

Due ultime considerazioni riguardanti aspetti peraltro intrecciati: la tipologia di utenza e la cosiddetta modularità. L’analisi dell’atto dimostra che le distinzioni per tipologia di utenti saltano: soggetti psichiatrici, disabili, anziani non autosufficienti, sembrano intercambiabili; la struttura modulare (gli accorpamenti) esalta il superamento tipologico e sembra uniformare il bisogno. Si tratta del cavallo di battaglia dei più: occorrono strutture modulari capaci di rispondere  al modificarsi del bisogno.  La struttura è comunque garanzia di risposta. Se poi le diverse problematiche possono declinarsi all’interno di un contenitore che ha come denominatore comune la non autosufficienza, probabilmente non si è lontani dalla realtà nell’immaginare una scacchiera sulla quale, secondo le convenienze, si trascina - come un file - un elemento dall’una all’altra parte. Con calma, occorrerà ritornarci: analizzando in maniera rigorosa le effettive economie di scala delle grandi strutture rispetto alle piccole. Anche per valutare se effettivamente i sostenitori di queste ultime sono, irrecuperabili nostalgici, incapaci di misurarsi sulle valutazioni di compatibilità; nessuna esclusa.

Per approfondire

• Campagna "Trasparenza e diritti". Le motivazioni e gli obiettivi
• Servizi sociosanitari nelle Marche. Gli effetti del mancato governo regionale (III parte)
• Servizi sociosanitari. Interventi, utenza, standard, oneri
• Sull'Accordo 2011 tra Regione e Centri di riabilitazione
• I servizi sociosanitari nelle Marche. Bilancio e prospettive
• Rsa disabili psichici. Per la regione Marche le strutture autorizzate non esistono
• Nel contenitore della non autosufficienza. Considerazioni e riflessioni
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27 agosto 2012