Fabio Ragaini, Gruppo Solidarietà, "Osservatorio Marche", n. 20/2014

Quale idea di servizio e quale riflessione, emerge dalle disposizioni relative ai centri diurni per persone con disabilità presenti nella delibera 1011/2013, Marche. Servizi socio sanitari. Definizione standard e tariffe,  nella quale si indicano anche gli standard assistenziali e figure professionali? Cosa prefigura la Regione, prevedendo 4 tipologie di Centri (contro i due precedenti), di cui uno per minori (quadri psicopatologici)? Ritengo che la preoccupazione regionale sia stata esclusivamente di tipo adempimentale. Ovvero tentare una classificazione dei centri sulla base delle indicazioni dei LEA (dpcm 29.11.2001) e del documento della Commissione sui LEA, http://www.grusol.it/apriInformazioni.asp?id=1011, avendo come immediato riferimento il contenimento dei costi sanitari. Di qui la previsione dei Centri diurni per minori, di qui la scissione dei Centri ex legge 20/2002 in due tipologie. Cosa intendono rappresentare, nell’idea regionale, i Centri diurni nella rete dei servizi territoriali? Assumono una prospettiva inclusiva? Non sembrerebbe emergere una risposta a questa domanda, o comunque non pare visibile. Occorre ricordare che parliamo di servizi non residuali, fruiti da circa 1400 persone e con diverse centinaia di operatori coinvolti.  Il contributo cerca di analizzare “da dove veniamo” e capire come si vorrebbe cambiare. Una proposta, quella regionale, vale la pena ricordarlo, che non ha visto alcun tipo di confronto né con chi vi opera, né con chi fruisce dei servizi. Ma andiamo con ordine.

  Da dove veniamo. 2 centri diurni

      Due sono le tipologie di Centri attualmente presenti. Per conoscere la loro regolamentazione rimandiamo ad un precedente lavoro, La programmazione perduta. I centri diurni per disabili nelle Marche, nel quale vengono riassunte le principali caratteristiche di funzionamento. Nella tabella che segue, indichiamo quali aspetti, ad oggi, sono regolamentati e quali no.

     Quanto all’offerta complessiva il numero indicativo è quello sottoriportato, sia in termini di strutture che di posti.

     Fonte, ORPS ed elaborazioni dati legge 18/96 (CRD marche)

      Recenti dati regionali (2013) quantificano l’offerta complessiva in 1485 (350 + 1135).

     Vale la pena segnalare alcuni aspetti (per maggior dettaglio si rimanda all’articolo sopracitato): a) Standard: per i CD della legge 20/2000 non sono mai stati definiti (mentre viene definita la tariffa giornaliera, su tre livelli, pari a: 83, 107, 137 €); per quelli della 20/2002, non è stato inserito il minutaggio ma l’indicazione, “personale educativo in rapporto alla tipologia di utenza, ai progetti personalizzati ed all’organizzazione delle attività,  di norma, non inferiore a 1:2 nelle ore più significative della giornata ed almeno per il 50% dell’orario di funzionamento del servizio (…) il personale socio-sanitario è in misura adeguata ad assicurare le funzioni tutelari e di supporto al personale educativo: è comunque presente almeno un operatore nelle ore più significative della giornata”. Nei CD ex l. 20/2000, anche la capacità recettiva non è specificata. Quanto alla tipologia di utenza, in quelli della legge 20/2002 si specifica che sono rivolti a “soggetti con grave deficit psicofisico”, quelli della legge 20/2000, vengono indicati come strutture con funzione di “recupero funzionale e sociale di soggetti portatori di disabilità fisiche, psichiche, sensoriali o miste dipendenti da qualunque causa”. “Gravi” per definizione quelli della legge 20/2002; “gravi” per deduzione, quelli della legge 20/2000.

     Dove la Regione vorrebbe andare. 4 centri diurni

          Le nuove indicazioni, come già detto:

- scindono il CD della legge 20/2002,

- non toccano quello della 20/2000; mantiene la tariffa e non definisce – unica struttura tra le  25 regolamentate – lo standard,

- introducono quello per minori con disturbi psicopatologici (vedi tabella 1).

Tabella 1, DGR 1011/2013

(*) Si specifica che tale livello è riferito a quello individuato, all’interno del Macrolivello Assistenza territoriale semi-residenziale, al punto b) della colonna Prestazioni del Microlivello Attività sanitaria e sociosanitaria nell’ambito di programmi riabilitativi a favore di disabili fisici, psichici e sensoriali (a compartecipazione utente/comune) del DPCM 29 novembre 2001. Non viene trattato quello relativo al punto a) del medesimo DPCM, livello nel quale vengono erogate le prestazioni diagnostiche, terapeutiche, riabilitative e socio riabilitative in regime semiresidenziale (a totale carico sanitario), attualmente assicurato dalle prestazioni di seminternato (medio livello – alto livello – unità plurisensoriali) di cui agli Accordi regionali con le strutture di riabilitazione.

Riguardo il Centro diurno per minori, abbiamo già avuto modo di motivare il dissenso nei confronti della proposta, Marche. Servizi diurni e residenziali per minori con disabilità: la necessaria riflessione, e a questa riflessione rimandiamo.

Portiamo, invece l’attenzione, sulla proposta di revisione dei Centri diurni per adulti disabili gravi.

Abbiamo già visto come nessuna modifica riguardi la funzione dei Centri diurni della legge 20/2000. Ciò è quanto meno paradossale. Si può leggere come la confessione della impossibilità o incapacità di chiarire le funzione di questo servizio. Crediamo anche, che l’indicazione di nuclei minimi da 20 di cui parla la delibera, riguardi il solo residenziale; non si giustificherebbe l’indicazione del “tetto massimo di 18” per il nuovo SRdis1.2.

Non si ha invece preoccupazione di andare a “toccare”, e come,  i circa 70 Centri attivi nel territorio regionale. Cerchiamo di capire cosa si vorrebbe farli diventare. Gli aspetti non chiari sono molto di più di quelli definiti.

La proposta, come dicevamo, scinde il Cser della 20/2002, in due. Per il primo (SRDis1.1) si indicano la tipologia di prestazioni (terapeutico/socioriabilitativo), uno standard assistenziale il minutaggio, ed anche la ripartizione dei costi tra sanità e sociale (tabella 2). Per il  il secondo (SRDis1.2), le prestazioni sono prevalentemente di tipo socioriabilitativo, lo standard non viene definito, l’Asur mette a disposizione del personale o prevede un rimborso forfettario (vedi tabella 1), stimabile in circa 15 euro.

Tabella 2, DGR 1195/2013

(*) Si specifica che tale livello è riferito a quello individuato, all’interno del Macrolivello Assistenza territoriale semi-residenziale, al punto b) della colonna Prestazioni del Microlivello Attività sanitaria e sociosanitaria nell’ambito di programmi riabilitativi a favore di disabili fisici, psichici e sensoriali (a compartecipazione utente/comune) del DPCM 29 novembre 2001. Non viene trattato quello relativo al punto a) del medesimo DPCM, livello nel quale vengono erogate le prestazioni diagnostiche, terapeutiche, riabilitative e socio riabilitative in regime semiresidenziale (a totale carico sanitario), attualmente assicurato dalle prestazioni di seminternato (medio livello – alto livello – unità plurisensoriali) di cui agli Accordi regionali con le strutture di riabilitazione.

Ciò che ancora non viene detto è quanti posti afferiscono alla prima e quanti alla seconda tipologia. Nel primo caso, per quanto riguarda i costi, l’ASUR assume il 70% della tariffa; nel secondo una quota forfettaria. Se si dovesse prendere a riferimento l’ipotesi di costo giornaliero di circa 60 euro ipotizzata in un precedente documento regionale, gli oneri a carico dell’Asur sarebbero 42 nel primo CD e circa 15 nel secondo (sempre ipotizzando la stessa tariffa). In alcune ipotesi dello scorso aprile la Regione indicava circa 300  posti di SRDis1.1 ed i restanti (circa  750) di SRDis1.2. Se  gli utenti dei CSER (salvo inappropiatezza) sono tutti gravi in base a quale criterio il 30% viene classificato in un modo ed i restanti  in un altro? Come verranno scelti i circa 20 Cser (il 25% delle strutture)? Quale caratterizzazione avrà un centro che eroga prestazioni prevalentemnete terapeutiche, rispetto a quelle  socioriabilitative?

Tutto questo mentre la Regione sa bene che in base ai Lea (dpcm) le “prestazioni“ semiresidenziali per disabili gravi gravano per il 70% sulla sanità e per il 30% sul sociale.

Pare evidente che l’operazione trova radici e nutrimento in ragioni di tipo esclusivamente economico. Prima si fanno i conti, poi si decide, se ci si riesce, la derubricazione dei diritti. Si può affermare che si tratta di una manovra indecente e dunque irricevibile?

Ma non basta; il passaggio successivo riguarda lo standard e le tipologie di figure professionali. Nel SRDis1.1, si prevede un minutaggio complessivo di 100 minuti; il 20% è determinato dalla figura del fisioterapista; un cambiamento radicale rispetto alla attuale situazione dei Centri. In un CD di 18 persone, il fisioterapista sarebbe presente per 6 ore. Appare peraltro interessante (e curioso) il parallelo con le RSA anziani. A questa tipologia di struttura residenziale si assegna una funzione di tipo estensivo e qui per il fisioterapista è previsto uno standard giornaliero di 10 minuti.

Nel SRDis1.2, lo standard, forse coniando un nuovo concetto di qualità, non viene neanche previsto; quello “assistenziale sanitario“, viene definito nell’ambito di una valutazione multidimensionale preventiva all’ingresso. Come funzioneranno, dunque, questi Centri? Non è facile desumerlo.

Al momento ci fermiamo qui.

Dove ragionevolmente si può andare

Dopo questo breve excursus, paiono evidenti alcuni aspetti.

Il primo, dovrebbe essere scontato, è che non si può pensare di definire modifiche di questo tipo senza un confronto con chi, a vario titolo, ci lavora. Senza conoscere la realtà di questi servizi, voler definire, ritenendo anche di poterlo fare senza confronto, appare oltre che irrealistico, velleitario. Bisogna capire bene da chi sono abitati questi servizi; individuare o traslare  qualche standard è una procedura forse semplice ma pericolosa; non ci si rende conto (non si è voluto), ed è grave, dell’impatto che si può determinare sulla realtà dei servizi. La proposta regionale è per questo impraticabile e va rivista alla radice. E non solo perché la modifica degli standard di questa tipologia di servizi non si può fare con una delibera di giunta, ma perché non risponde alla realtà dei servizi cui si vuole applicare. Dunque è auspicabile che la Regione non intenda forzare in una direzione impraticabile. E’ tempo di lasciare da parte ogni ostinazione e seguire la via di una saggia ragionevolezza.

Per approfondire

- Dopo le delibere della regione Marche sui servizi sociosanitari. Gli atti, le parole, i fatti

- Le delibere della regione Marche dopo la manifestazione di “Trasparenza e diritti”

- Marche. Servizi diurni e residenziali per minori con disabilità: la necessaria riflessione

- Regolamentazione servizi sociosanitari. Le allarmanti “ipotesi” della regione Marche

- Il modello assistenziale integrato della regione Marche. Un documento da cambiare

- La programmazione perduta. I centri diurni per disabili nelle Marche