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Riabilitazione residenziale e accoglienza permanente per persone handicappate nel Piano sanitario della regione Marche
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(indice Voce sul sociale)

da Appunti n. 118, set.-ott. 1998
L’analisi della risposta residenziale in ambito extraospedaliero per situazioni di handicap e per attività riabilitativa offre l’opportunità di leggere a livello regionale (in fase di approvazione del Piano Sanitario Regionale) il quadro della risposta, costituita quasi esclusivamente dai Centri privati convenzionati ex art. 26/833

Scopo del presente articolo è quello di verificare il quadro dell'offerta residenziale extraospedaliera di tipo riabilitativo e di accoglienza permanente per persone handicappate nella Regione Marche analizzando in particolare il ruolo delle strutture più conosciute come centri privati convenzionati ai sensi dell'art. 26 della legge 833/78 nell'evoluzione della normativa regionale e all'interno delle indicazioni del 2º Piano Sanitario Regionale 1998-2000 in approvazione al Consiglio regionale (presumibilmente entro settembre 1998).

L'interesse per i Centri ex art. 26 è motivato dal fatto che:
- rappresentano la quasi totalità della risposta residenziale a carattere permanente per persone con handicap;
- si caratterizzano per dimensioni, modelli organizzativi e tipologia di utenza molto differenziati (handicap fisico, intellettivo, sensoriale e in alcuni casi anche malattia mentale);
- in alcuni casi, a causa della quasi totale assenza di p.l. ospedalieri di riabilitazione e lungodegenza hanno rappresentato l'unica risposta a bisogni di riabilitazione in fase post-acuta della malattia.


Il 1997 ha costituito una tappa molto importante nel ridisegno della risposta residenziale costituita dai Centri convenzionati art. 26/833, con la previsione di una differenziazione (tipologia di utenza e tariffazione) della risposta erogata (anche all'interno della stessa struttura). Queste novità sono state introdotte nell'accordo tra Regione Marche, Centri convenzionati e Organizzazioni sindacali (D.G.R. 3061 del 24/11/97) all'interno del percorso di ridisegno dell'intera offerta residenziale extraospedaliera pubblica e privata presente nel Piano Sanitario Regionale in via di approvazione.
Un percorso non privo di tensioni; tanto che una delibera riguardante l'accreditamento provvisorio degli istituti ex art. 26/833 (D.G.R. n. 2207 del 2/9/97) successiva ad un accordo (8 agosto 1997) tra gli stessi Centri e la Regione è stata fortemente contestata dai sindacati ritenendola in contrasto con l'intesa firmata appena qualche giorno prima (4 agosto) dalla stessa Regione con i sindacati in merito alla classificazione dell'intero sistema residenziale extraospedaliero all'interno del Piano Sanitario Regionale. La contestazione ha fatto fare marcia indietro alla Regione che ha revocato l'accordo con i Centri (D.G.R. n. 2576 del 13/10/97) per giungere infine al successivo accordo Regione-sindacati-Centri recepito nella delibera 3061 del 24.11.1997 (che revoca la del. 2576).

Numero di strutture e posti letto
Pare utile, prima di andare a verificare i contenuti delle norme che si sono succedute e delle modifiche apportate, analizzare la situazione dell'offerta residenziale dei Centri convenzionati privati (ex art. 26/833).
Secondo il ministero della Sanità, "Progetto riabilitazione, censimento delle strutture di riabilitazione" (marzo 1996) risultano nella regione Marche 10 Centri convenzionati per complessivi 755 p.l. residenziali e 227 posti in regime semiresidenziale. Indicazioni più precise possono essere riprese dallo schema di P.S.R. del marzo 1997 e dal documento elaborato dalla CGIL Marche, "Le proposte della CGIL per l'organizzazione dei distretti" (Maggio 1997). Nello schema di Piano del marzo 1997 (allegato alla D.G.R. n. 601 del 10/3/98), nella parte "Assistenza ai disabili" oltre alla indicazione dei p.l. la Regione indica le linee di intervento (rispetto ai centri) che ritiene opportune. "Gli istituti convenzionati sulla base dell'art. 26/833 nella Regione Marche sono 9 e dispongono di circa 685 posti letto nonchè di numerosi centri diurni e ambulatoriali. L'offerta di questi servizi in realtà è molto disomogenea sia in termini di distribuzione territoriale che di tipologia di prestazione erogata. Gli istituti hanno peraltro dimostrato un buon grado di professionalità che ha garantito la risposta a bisogni emergenti e la erogazione di prestazioni non altrimenti garantite. Appare tuttavia evidente che la loro regolamentazione non potrà avvenire al di fuori delle tipologie e dei livelli assistenziali fissati dal Piano (...). Si prevede quindi di definire una regolamentazione del settore che si muova sui seguenti parametri di riferimento:
- definire un sistema di standard assistenziali, profili di cura e tariffe differenziate per tipologia di pazienti (...); gli standard organizzativi ed i profili di cura definiti, costituiscono elemento di calcolo per la determinazione della tariffa, ma anche strumento di verifica per il conseguimento dell'accreditamento". Si indica infine la necessità del riequilibrio dell'offerta dei servizi domiciliari, ambulatoriali e semiresidenziali attraverso il potenziamento dei servizi delle USL, di favorire un processo di deistituzionalizzazione dei soggetti lungodegenti e di sviluppare interventi tesi al reinserimento dei pazienti.
Il documento della CGIL, prima citato, offre invece una precisa indicazione delle dimensioni e del numero delle strutture.
Nella Regione Marche sono presenti 12 Centri convenzionati (2 di questi erogano prestazioni esclusivamente in regime diurno) per un totale di 685 posti letto ai quali si aggiungono 288 posti in regime semiresidenziale. Nelle quattro province marchigiane si ha la seguente situazione:
- Ancona. 4 Centri, per 145 posti letto: Istituto Buona Novella (9), Lega del Filo D'Oro (56), Istituto Bignamini (40), Istituto S. Stefano (40);
- Macerata. 3 Centri per 450 posti letto: Istituto S. Stefano (340), Villaggio delle Ginestre (60), Istituto Ricci (50);
- Ascoli Piceno. 2 centri per 50 posti letto: Comunità di Capodarco (35), Istituto Mancinelli (15);
- Pesaro. 1 Centro per 40 posti letto: Istituto S. Stefano (40).
La principale differenza con i dati del ministero della sanità è riconducibile al dato dei p.l. dell'Istituto S. Stefano di Porto Potenza Picena (550 contro 340). Con ogni probabilità nei 550 p.l. del Ministero sono compresi i p.l. di Ancona (40) e Macerata Feltria (40) e non è ancora avvenuto il passaggio degli altri p.l. dalla riabilitazione extraospedaliera a quella ospedaliera.
Nello stesso documento elaborato dalla CGIL si segnala la presenza di una spesa regionale pro capite per la riabilitazione extraospedaliera del 30% superiore alla media nazionale (26.000 contro 20.000); contemporaneamente la spesa regionale per l'assistenza residenziale è più bassa di circa il 25% della media nazionale.

Gli accordi Regione-Centri di riabilitazione, Regione-Sindacati
Per seguire l'evoluzione del sistema residenziale riabilitativo extraospedaliero è necessario seguire contemporaneamente il percorso del Piano sanitario regionale, gli accordi Regione, Sindacati, Centri convenzionati ed anche la 2ª fase del programma di investimento art. 20, l. 67/88, per il finanziamento delle RSA.

a) Il Piano Sanitario Regionale
All'interno del sistema residenziale extraospedaliero (del quale in questo articolo si analizza solo una parte) disegnato dal PSR (all. alla D.G.R. n. 582 del 16/3/98) si prevede di realizzare nel quinquennio 603 posti di RSR (Residenze Sanitarie Riabilitative) differenziati per interventi di tipo intensivo e estensivo (60, prov. Pesaro; 196, prov. Ancona; 260 prov. Macerata; 87 prov. Ascoli). 267 sono i posti previsti per RSA disabili (56, Pesaro; 33, Ancona; 160, Macerata; 18, Ascoli Piceno). Il totale dei posti letto è dato sia da strutture pubbliche che private (tab. 1). Come vedremo successivamente, a queste due tipologie di strutture verranno ricondotti i posti letto dei Centri privati convenzionati. E' interessante notare come nelle varie stesure del Piano variano i posti letto riconducibili alle diverse residenze (in particolare RSA e RSR) soprattutto in base alla scelta di destinazione dei "vecchi" 685 p.l. convenzionati.
Il PSR definisce le RSR quali strutture "che erogano assistenza riabilitativa finalizzata al massimo recupero funzionale. Ospitano pazienti provenienti da ricoveri ospedalieri o inseriti in programmi di riabilitazione che non possono essere effettuati in ambulatorio o a domicilio. Alle RSR sono assimilabili i Presidi di riabilitazione funzionale dei soggetti portatori di disabilità fisiche, psichiche e sensoriali del DPR 14.1.97. La valenza specifica di queste strutture è la riabilitazione nella fase dell'intensività (RSR intensive), ma possono anche assumere la funzione di recupero nella fase del trattamento estensivo (RSR estensive). (....) La durata della degenza è in media 120 giorni (RSR intensive) e 240 giorni (RSR estensive). La spesa per tali ricoveri è interamente a carico del SSR". Il PSR definisce le RSA disabili quali strutture "destinate a persone che non possono essere assistite a domicilio per condizioni socio ambientali, familiari o sanitarie sfavorevoli; accolgono ospiti che hanno concluso la fase di riabilitazione intensiva ed estensiva e che necessitano di terapia di mantenimento e/o di prevenzione del degrado del recupero acquisito. La durata della degenza è prolungata e può essere permanente. (...) Per tutte le tipologie di RSA, sia a gestione diretta sia accreditate, sono previste forme di partecipazione alla spesa per gli aspetti non sanitari con modalità da definire".

b) L'accordo Regione-Centri convenzionati-sindacati
Questo accordo, come si è visto sopra, chiude una fase di forte tensione tra Regioni, Centri convenzionati e sindacati. Riprende, pertanto, i contenuti dell'intesa regione sindacati del 4 agosto sul Piano Sanitario Regionale nella quale si definiva anche il sistema regionale delle residenze sanitarie (pubbliche e private), all'interno del quale viene ricondotta anche la residenzialità convenzionata dei Centri ex art. 26/833. Il precedente accordo Regione-Centri (accreditamento provvisorio) ratificato con delibera regionale (2207 del 2/9/97), prima revocato, viene ripreso riconducendolo però all'interno dei contenuti di questa intesa, ratificata nella delibera 3061 del 24/11/1997.
L'accordo definisce l'intero sistema residenziale del quale fa parte anche la residenzialità convenzionata. Le strutture vengono classificate (vedi, sopra, le indicazioni del PSR) in tre tipi:
1) Residenze Sanitarie Riabilitative (RSR) intensive,
2) Residenze Sanitarie Riabilitative (RSR) estensive,
3) Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA) disabili.
Entro questi tre tipi di residenze verranno riclassificate tutte le strutture pubbliche e private. L'accordo, inoltre, stabilisce:
- che la determinazione dei tempi di degenza per le prestazioni di riabilitazione estensiva erogate nelle stesse strutture è rinviata agli approfondimenti di un Gruppo tecnico con funzioni di riclassificazione, ridefinizione delle tariffe e degli standard assistenziali (punto 5);
- che l'area dell'intensività comprende le Unità Operative Ospedaliere (riabilitazione intensiva dopo intervento acuto) e le RSR intensive (riabilitazione fase post-acuta non ancora stabilizzata);
- che l'area dell'estensività comprende le RSR estensive (con funzioni di mantenimento dopo la fase post-acuta) e le RSA disabili (recupero e mantenimento dei soggetti portatori di disabilità fisiche, psichiche e sensoriali).
La delibera richiama poi l'accordo sottoscritto tra Regione e Centri convenzionati (D.G.R. 2207) riguardo tariffazione, standard assistenziali, degenza media. Vedremo, più sotto, che i contenuti dei due accordi non sempre sono sovrapponibili.
L'accordo indica 4 tipologie di interventi ricollocabili all'interno della classificazione sopra vista (RSR intensiva, RSR estensiva, RSA disabili). Questa terminologia è quella usata dal PSR, ma in parte è diversa da quella dell'accordo Regione-sindacati; l'analisi più puntuale dei tipi di residenze e dei posti letto verrà fatta attraverso la delibera di ratifica dell'accordo Regione-Centri. Qui interessa solo segnalare l'identificazione delle 4 strutture:
a) Unità speciale (comi e pluriminorati), che viene collocata all'interno dei p.l. delle RSR intensive, con uno standard di assistenziale 1,4/1 per un costo giornaliero di L. 365.000;
b) Riabilitazione extraospedaliera intensiva, anch'essa collocata all'interno delle RSR intensive, con uno standard assistenziale 0,9/1, per un costo giornaliero di degenza di L. 300.000;
c) Riabilitazione extraospedaliera estensiva, collocata nelle RSR estensive, con uno standard assistenziale 0,8/1, per un costo giornaliero di degenza di L. 208.000;
d) Centro accoglienza disabili, riconducibile alle RSA disabili, con uno standard assistenziale 0,5/1, per un costo giornaliero di L. 150.000.
Per tutte e quattro le tipologia di residenze l'accordo prevede una degenza media di 300 giorni. Le indicazioni del PSR sono diverse: la degenza media delle RSR intensive è 120 giorni, di quelle estensive 240, delle RSA anche permanente (per quest'ultima struttura prevede anche la partecipazione alla spesa da parte dell'utente).
L'accordo definisce infine le nuove tariffe riguardanti le prestazioni riabilitative per il 1997 erogate in forma ambulatoriale (L. 63.000), domiciliare (L. 82.000) e semiresidenziale (L. 103.000).

c) L'Accordo Regione-Centri convenzionati
Utile è a questo punto mettere a confronto le indicazioni del PSR e la delibera sopra descritta con l'accordo Regione-Centri convenzionati (ratificato, poi sospeso, infine riratificato).
Intanto viene definito il totale dell'offerta residenziale dei Centri ex art. 26 che è di 640 posti letto.

L'accordo definisce anche le prestazioni di riabilitazione ospedaliera erogate dal Gruppo S. Stefano nelle strutture di Porto Potenza Picena (MC) e Villa Adria (AN). Complessivamente i posti letto ospedalieri sono 130.
Nella struttura di Porto Potenza Picena sono previsti tre tipi di interventi:
1) Unità di risveglio (p.l. 21), per pazienti in stato di coma; tempo massimo degenza 240 giorni (se il paz. non esce dal coma viene trasferito in altro modulo, extraospedaliero; se esce passa nella Unità di terapia intensiva, ospedaliera). Stand. pers./p.l.: 1,8/1. Tariffa giornaliera 1997: L. 507.000.
2) Riabilitazione intensiva craniolesi e mielolesi (p.l. 20), per pazienti para-tetra plegici post comatosi o con lesioni midollari avvenute entro sei mesi dal ricovero; tempo massimo degenza 120 giorni, prolungabile di altri 120. Stand. pers./p.l.: 1,8/1. Tariffa giornaliera 1997: L. 507.000.
Questi 41 p.l. vengono considerati dal PSR come p.l. a valenza regionale.
3) Riabilitazione ospedaliera (p.l. 49), per pazienti neurolesi e motulesi in fase post-acuta. Tempo massimo degenza: 90 giorni pazienti neurologici, 30 giorni pazienti ortopedici. Stand. pers./p.l.: 1,4/1. Tariffa giornaliera 1997: L. 406.000 (paziente neurologico), L. 367.000 (paziente ortopedico). Nella struttura di Villa Adria (AN) sono presenti altri 40 p.l. con lo stesso livello riabilitativo.

Riguardo invece i posti letto di riabilitazione extraospedaliera vengono collocati all'interno delle RSR intensive i seguenti interventi:
1) Unità speciale per comi prolungati, presso L'Istituto S. Stefano di Porto Potenza Picena (p.l. 30), per pazienti in stato vegetativo di coma prolungato. Non viene definito alcun tempo limite di degenza. Stand. pers./p.l.: 1,4/1. Tariffa giornaliera 1997: L. 365.000.
2) Unità Speciale per sordociechi e pluriminorati sensoriali, presso la Lega del filo d'oro di Osimo (p.l. 56), per pazienti di tutte le età sordociechi e pluriminorati psicosensoriali gravi. Non viene definito un tempo limite di degenza. Stand. pers./p.l.: 1,4/1. Tariffa giornaliera 1997: L. 365.000.
3) Riabilitazione extraospedaliera intensiva, per pazienti provenienti da reparti ospedalieri per acuti e di riabilitazione per effettuare o proseguire il trattamento riabilitativo. Tempo limite degenza: 120 giorni. Stand. pers./p.l.: 0,9/1. Tariffa giornaliera 1997: L. 300.000.
I p.l. totali sono 135 così suddivisi: S. Stefano (Villa Adria, AN): 40; S. Stefano (Macerata Feltria, PS): 40; S. Stefano (Porto Potenza Picena, MC): 40; Ist. Bignamini (Falconara, AN): 15.

Il totale, dunque, dei posti regionali di RSR intensive degli ex Centri art. 26/833 è di 221, così suddiviso per provincia: Ancona (111), Pesaro (40), Macerata (70), Ascoli Piceno, nessuno.

Gli altri posti letto di riabilitazione extraospedaliera vengono collocati all'interno delle RSR estensive. Si caratterizzano per un intervento rivolto a pazienti non autosufficienti inseriti in programma di terapia di mantenimento. Non viene indicato alcun tempo massimo di degenza. Stand. pers./p.l.: 0,8/1. Tariffa giornaliera per il 1997: L. 208.000. I p.l. totali sono 312 così suddivisi: Ist. Bignamini: 25; Ist. S. Stefano di P. P. Picena: 210 (attualmente sono 240, ma entro il 31.12.98 dovranno ridursi a 210); Villaggio delle ginestre (Recanati, MC): 20, Ist. Ricci (Civitanova, MC): 10; Comunità di Capodarco (Ascoli Piceno): 25; Ist. Mancinelli (Montelparo, AP): 22.

Il totale dei posti regionali di RSR estensive degli ex Centri art. 26/833 è 312, così suddiviso per provincia: Ancona (25), Pesaro, nessuno, Macerata (240), Ascoli Piceno (47).
La somma delle RSR intensive con quelle estensive (tab. 2) è di 533 p.l. così divisi per provincia: Ancona (136), Pesaro (40), Macerata (310), Ascoli Piceno (47)

Vale la pena a questo punto mettere in evidenza la difformità tra le indicazioni contenute in questo accordo, quelle dell'accordo successivo anche con i sindacati e il PSR riguardo la durata di degenza. Sia nel PSR che nell'intesa Regione-Sindacati-Centri si parla per le RSR sia estensive che estensive di tempo massimo di degenza (120 g. e 240 nel PSR; 300 g. nell'altro accordo). In questo accordo solo per i 135 posti di riabilitazione intensiva si parla di tempo massimo (120 g.).

Se invece si mettono a confronto il complessivo per provincia delle RSR (int.+est.) dei Centri convenzionati come sopra indicati con il totale delle RSR (int.+est.) del PSR abbiamo che saranno molto pochi i p.l. pubblici da assegnare per le RSR (tab. 3).
- In provincia di Pesaro rimangono soltanto 20 p.l. di RSR in quanto dei 60 previsti, 40 già sono assegnati (vedi sopra).
- In provincia di Ancona rimangono soltanto 60 p.l. di RSR, in quanto dei 196 previsti, 136 sono già assegnati.
- In provincia di Ascoli Piceno rimangono soltanto 40 p.l. di RSR, in quanto degli 87 previsti, 47 sono già assegnati.
- In provincia di Macerata, tra i 260 previsti dal PSR e i 310 già assegnati, ci sarebbero addirittura 50 p.l. in più di quelli previsti dal Piano.

Se quanto sopra è corretto al massimo saranno 120 i p.l. (se si dovranno conteggiare i 50 p.l. in più della Provincia di Macerata scenderanno a 70) di strutture pubbliche che funzioneranno come RSR. Inoltre non è indicato quanti faranno riferimento alle RSR intensive e quanti a quelle estensive. Su queste ultime alcune considerazioni verranno fatte dopo aver esaminato la situazione riguardante le RSA disabili

Infine, i mancanti 107 p.l. che l'accordo include nella tipologia Centro accoglienza disabili, si riconducono alle RSA disabili del PSR. L'intervento che viene svolto è di tipo "riabilitativo e assistenziale erogato a pazienti non autosufficienti lungodegenti inseriti in programma di accoglienza". Non viene posto alcun tempo massimo di degenza. Stand. pers./p.l.: 0,5/1. Tariffa giornaliera 1997: L. 150.000. I 107 p.l. sono così suddivisi: La Buona Novella (Fabriano, AN): 9; Ist. S. Stefano, P. P. Picena: 30; Villaggio delle Ginestre: 40, Ist. Ricci: 10, Comunità di Capodarco: 10, Ist. Mancinelli: 8.
Con la seguente suddivisione per provincia: Ancona (9), Macerata (80), Ascoli Piceno (18), Pesaro nessuno.
Per quanto riguarda le RSA, comprese quelle per disabili, sia il PSR che l'accordo regione sindacati del 4/8/98 stabilisce il pagamento della cosidetta quota alberghiera a carico dell'utente, inoltre nell'accordo recepito dalla del. r. 3061/97 anche per i Centri accoglienza disabili si fa riferimento ad una durata media della degenza di 300 g.

Anche in questo caso mettendo a confronto i posti complessivi di RSA disabili del PSR: 267, con quelli dei Centri ex art. 26 assegnati a questa funzione: 107, restano da realizzare 160 posti nell'intero territorio regionale. Mettendo a confronto i due dati per provincia si ha il seguente quadro:
- Ancona: Il PSR prevede 33 p.l., 9 sono stati assegnati ai Centri privati, rimangono quindi 24 posti letto;
- Pesaro: il PSR prevede 56 p.l., nessun p.l. è stato assegnato ai Centri privati;
- Macerata: il PSR prevede 160 p.l., 80 sono già stati assegnati ai Centri privati; rimangono altri 80 p.l.;
- Ascoli Piceno, il PSR prevede 18 p.l.; lo stesso numero è già stato assegnato ai centri privati; non rimane quindi alcuna p.l. di RSA da realizzare nella provincia.

Per completare il quadro se si analizza il programma della 2ª fase del programma, art.20 l. 67/88 (D.G.R. n. 2.635 del 16.10.1997), troviamo una richiesta di finanziamento da parte della regione Marche per 168 p.l. per RSA disabili (di questi 32 vengono destinati al settore psichiatria). Rimangono 136 p.l. per disabili per i quali è stato chiesto il finanziamento. Di questi, 56 sono nella provincia di Pesaro (30+26) e coprono i 56 posti della Provincia, 80 p.l. infine sono previsti nella Prov. di Ancona (Osimo). A conti fatti risultano definiti i p.l. delle Province di Pesaro e Ascoli Piceno, mancherebbero 80 p.l. nella provincia di Macerata; ce ne sarebbero 56 in più nella provincia di Ancona (tab. 4).

Prima di avviarci alla conclusione si segnalano altri aspetti importanti presenti nell'accordo Regione-Centri convenzionati riguardanti l'accesso alle prestazioni residenziali extraospedaliere; in particolare si stabilisce:
- la libertà di accesso (con priorità per quelli inviati su progetto dei servizi di riabilitazione della USL di appartenenza) ai centri e agli istituti di riabilitazione accreditati subordinata unicamente alla richiesta del MMG o dal pediatra; nel caso in cui non vengano posti limiti alla durata della degenza "la stessa deve essere annualmente autorizzata con le ordinarie procedure di accesso";
- l'incompatibilità del personale dipendente del SSN (anche gli universitari) a prestare qualsiasi attività nei Centri accreditati.

Verso una conclusione
Giunti alla fine di questo percorso si possono formulare alcune considerazioni:

- confrontati i dati risulta che la quasi totalità dei p.l. di riabilitazione residenziale extraospedaliera è costituita dagli ex Centri privati convenzionati e dunque limitatissimi saranno i posti pubblici assegnati a questa funzione dalla riconversione degli ex-ospedali;

- in merito ai tempi di degenza, come più volte sottolineato, delle RSR (sia intensive che estensive) e delle RSA, sono presenti difformità tra le delibere analizzate e tra alcune di queste e il PSR; andrebbe inoltre chiarito se per gli utenti dei Centri Accoglienza Disabili (collocati come RSA disabili) è previsto il pagamento della cosiddetta quota alberghiera come per le altre RSA;

- la ricollocazione delle attività dei Centri tra intervento intensivo ed estensivo rimanda a due distinti problemi e interventi: quello più strettamente riabilitativo (recupero funzionale) ad es. per esiti di lesioni neurologiche da quello che più in generale è il problema della residenzialità di soggetti handicappati (RSR estensive e RSA disabili) nel quale l'attività riabilitativa richiama ma soprattutto giustifica, la titolarità sanitaria dell'intervento;

- per quanto attiene la cosidetta riabilitazione intensiva è necessario andare rapidamente alla creazione dei p.l. ospedalieri di riabilitazione e lungodegenza così largamente assenti nella nostra regione senza confondere o sovrapporre questo livello assistenziale con quello della riabilitazione extraospedaliera;

- per quanto, invece, riguarda il problema più generale della residenzialità per persone handicappate (l'utenza delle RSR estensive e delle RSA disabili pare sovrapponibile); si dovrebbe distinguere tra interventi residenziali a titolarità sanitaria per persone malate e non autosufficienti (ad es. distrofia muscolare, sclerosi multipla, ..) da quelli a titolarità socio-assistenziale per persone handicappate, che non necessitano di interventi sanitari di cura e riabilitazione tali da richiedere una titolarità sanitaria dell'intervento.
Purtroppo, spesso, i Centri ex art. 26/833 (che va sottolineato sono notevolmente diversi tra loro) hanno coperto e coprono la mancanza di una rete di residenze del settore socio-assistenziale praticamente assente nella nostra regione.
La costituzione di case alloggio e case famiglia dovrebbe trovare sviluppo e impulso soprattutto a livello regionale così da evitare il più possibile il ricorso ad una residenzialità di carattere sanitario (spesso di notevoli dimensioni e comunque lontana dalla dimensione familiare) per persone handicappate, ma non malate, con buoni livelli di autonomia che ricorrono alla residenzialità soprattutto per la mancanza o di servizi territoriali o di supporto familiare; ma soprattutto non andrebbe dimenticata la necessità di realizzare quelle strutture diurne (i centri socio-educativi) così importanti nel contrastare il ricorso alla residenzialità.
Occorre anche ribadire con molta chiarezza che l'art. 26, insieme ad esperienze di avanguardia e di alta qualità, ha "coperto", su tutto il territorio nazionale, anche istituti di grandissime dimensioni, strutture totalizzanti ed emarginanti la cui attività riabilitativa si è sostanziata nella custodia (dal censimento del Ministero della sanità (1996), prima citato, risultano in tutto il territorio nazionale 348 Centri, ma delle strutture di Campania (55), Liguria (19), Sardegna (24), Sicilia (19) non viene dato il numero complessivo dei p.l. e quindi neanche quello per singola struttura. Si ha quindi il dato di 233 Centri pari a 12.119 posti letto. Si può stimare quindi in 17.000-19.000 il complessivo dei p.l.; non si è però in grado di verificare le dimensioni delle 115 strutture delle quattro regioni sopra indicate. Dai dati delle altre regioni, su 233 residenze ne risultano 21 con oltre 100 p.l., 9 con oltre 200, altre 4 con, rispettivamente, 314, 550, 676, 928 posti letto. Con ogni probabilità i dati mancanti (115 strutture) avrebbero aumentato il numero di grossi istituti).
In ogni caso sono molto poche le residenze che si caratterizzano per una dimensione familiare e con una dotazione di posti letto non superiore alle 10-12 unità.
Occorerebbe anche riflettere sulle motivazioni che stanno alla base di una così grave carenza di risposta residenziale socio assistenziale; certamente non irrilevante è il quadro normativo nazionale di questo settore legato in particolare alla mancanza di una legge nazionale di riordino degli interventi di assistenza sociale (che dovrebbe rendere obbligatori alcuni servizi essenziali); basterebbe ricordare soltanto l'abissale differenza esistente tra settore assistenziale e sanitario in merito al pagamento della retta di degenza e agli standard di personale.
Paradossalmente proprio laddove (handicap) sarebbe necessaria una maggiore presenza del settore socioassistenziale (case alloggio), si ha invece una massiccia (ed impropria) offerta di servizi del settore sanitario; al contrario dove maggiore dovrebbe essere (ad es. anziani cronici non autosufficienti) la presenza di strutture del settore sanitario (ad es. RSA) è presente una eccessiva (ed impropria) risposta del settore socioassistenziale.