Sull'Accordo 2016-18 tra Regione e Centri privati accreditati di riabilitazione

Data di pubblicazione: 14/12/2016
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Osservatorio Marche, n. 64 del 13 dicembre 2016 (testo anche nell'allegato file pdf)

E’ stato approvato nei giorni scorsi l’Accordo 2016-18 tra la Regione Marche e le strutture di riabilitazione private accreditate associati all’ARIS. Si tratta di enti profit e non profit (per lo più ex art. 26/833) che gestiscono servizi riabilitativi residenziali (anche di tipo ospedaliero), diurni, ambulatoriali e domiciliari. Tra i posti anche quelli a residenzialità permanente.

La scheda, oltre ad analizzare i principali contenuti dell’Accordo, indica il ruolo assunto da queste strutture nelle Marche.

Le strutture di riabilitazione private (ex art. 26/833) nelle Marche

Come detto, si tratta di enti (in totale 12) che gestiscono servizi riabilitativi dal livello ospedaliero a quello domiciliare, compresi posti di residenzialità permanente per persone con disabilità. I posti ospedalieri sono gestiti da un solo soggetto (S. Stefano); quelli residenziali, da nove; i servizi diurni, da dieci. Servizi, vedi allegati in calce alla scheda, che sono erogati dai soggetti titolari anche in più sedi.

Offerta e costi. Il budget complessivo 2016 è pari a circa 87,5 milioni di euro. Di questi:

- 19,5 milioni per la riabilitazione ospedaliera (dovrebbero essere 193 posti, in quattro sedi, compresa anche l’alta specialità).

- 44,5 milioni per la residenzialità extraospedaliera per complessivi 784 posti (124: intensivi, 6 sedi ; 154: Unità speciali, 7 sedi; 355: estensivi, 8 sedi, 131: mantenimento, 7 sedi).

- 23,4 milioni per servizi diurni e ambulatoriali (dovrebbe esservi ricompresa anche la riabilitazione domiciliare) associati in maniera indistinta. Per i 277 posti diurni (12 sedi) considerando che le tariffe oscillano da 91 a 137 euro/giorno si può stimare (ipotizzando 240 giorni di apertura) una spesa di circa 7 milioni di euro.

Circa il 67% della spesa, per complessivi 58,4 milioni, viene assorbita dal Gruppo S. Stefano.

Per i servizi residenziali extraospedalieri, sopra indicati, l’offerta regionale è pressoché riconducibile all’offerta delle strutture di riabilitazione privata eccetto che per le RSA.

- Riabilitazione intensiva: 124 su 153 (tariffa: 271,39 euro)

- Unità speciali: 154 su 154 (tariffa: 292,94 euro)

- Riabilitazione estensiva: 355 su .. 312 (è ipotizzabile che posti di RSA siano stati trasformati in riabilitazione estensiva). La riabilitazione estensiva in realtà ricomprende due tipologie di residenze. La RSR estensiva (tariffa 167,06 euro) e la cosiddetta estensività protratta (tariffa 154,16 euro). L’accordo non le distingue. Ci ritorneremo in seguito.

- RSA disabili: 131 su 266

- Centro diurno (ex legge 20/2000): 277 su 389.

L’accordo 2016-2018

In continuità con l’accordo 2014-2015, per il 2016, per un budget aggiuntivo di 914.334 euro, si prevede.

a) S. Stefano: l’aumento (ottobre/dicembre) di 13 posti (totale 34) della riabilitazione ospedaliera presso la sede di Ascoli Piceno; confermato il budget per i 16 posti di riabilitazione estensiva (rd.1.2) nella sede di Ancona (Residenza Dorica).

b) Comunità Capodarco. i 10 posti di centro diurno della Comunità S. Andrea (già contrattualizzati) sono classificati “alto livello” (tariffa 137 euro); la trasformazione di 30 posti di RSA (rd3) in Estensività protratta (rd1.3). Ricordiamo che la RSA disabili da 1.1.2015 è a compartecipazione, mentre l’estensività protratta rimane a completo carico sanità. Precedentemente - alla DGR 1331/2014 - la comunità di Capodarco, per la gravità di alcune persone residenti, aveva posti di RSA tariffati come riabilitazione estensiva (non era ancora stata definita l’estensività protratta).

c) Lega Filo D’oro. Incremento budget di 90.000 euro per la residenzialità.

d) Potenziamento riabilitazione ambulatoriale età evolutiva nelle Aree Vaste 1, 4 e 5.

Riguardo anni 2017-18: si conferma il finanziamento degli ulteriori 13 posti di riabilitazione ospedaliera S. Stefano, nella sede di Ascoli Piceno; 70.000 euro per aumento di 8 posti della Lega del Filo D’oro; 30.000 euro per la RSA Villaggio delle Ginestre di Recanati per consentire la “copertura di almeno 300 giorni di degenza anno”. Sulla questione vedi, Una RSA disabili con “apertura” stagionale? Succede nelle Marche. L’aumento 2017, previsto anche per il 2018, è pari a 731.667 euro.

Si conferma, come negli Accordi precedenti, la possibilità della redistribuzione del budget (per Area Vasta e su autorizzazione ASUR anche a livello regionale), che abbiamo già commentato, per un massimo del 15%, anche per diverse tipologie di servizi. Per quanto riguarda il S. Stefano, oltre che per le strutture oggetto dell’Accordo la redistribuzione potrà avvenire anche per le sedi di Fossombrone, PS (RSA e RP anziani); Serrapetrona, MC (residenza per minori con disturbi neuropsichiatrici), Villa Jolanda di Moie di Maiolati, AN (casa ci cura neuropsichiatria di recente acquisizione) e Anni Azzurri Ancona (RSA anziani e nuclei psichiatrici).

L’accordo, come detto, si pone in continuità con i precedenti. Nello specifico vanno segnalati alcuni aspetti; altre considerazioni riguardano il ruolo di questi soggetti (e dei servizi che gestiscono) insieme alla specificità o forse meglio unicità del rapporto con la Regione Marche, tanto più se messo in relazione con gli altri servizi regionali afferenti all’area sociosanitaria.

A monte un principio, soprattutto per le Istituzioni, dovrebbe essere irrinunciabile: ad uguali condizioni deve corrispondere uguale trattamento. Non possono darsi differenze a seconda di chi sia il titolare dei servizi.

Alcune questioni

Una prima questione riguarda il mantenimento dei budget, tenuto conto che i 131 posti di RSA, dal 2015, sono a compartecipazione e pagati dalla sanità per il 70%. Nell’Accordo (p. 12) viene specificato che “le strutture firmatarie del presente accordo confermano la volontà di non gravare sulle famiglie e la regione conferma inoltre il mantenimento del budget complessivo delle singole strutture, anche per la quota parte che verrà utilizzata per i trattamenti con elevato numero di pazienti in lista di attesa, anche di differente livello assistenziale”. In realtà vedi la nota della Campagna “Trasparenza e diritti”, la gran parte dei gestori delle RSA, anche firmatari del presente Accordo, hanno richiesto agli utenti la compartecipazione dall’1.1.2015 con richiesta di arretrati; in alcuni casi minacciando anche la dimissione dal servizio.

Sulla questione dei budget pare importante riflettere per il rapporto che si genera, da un lato, tra insuperabilità della spesa e diritti; dall’altro per la loro intaccabilità anche a seguito di mutate situazioni dei bisogni che potrebbero non rendere più necessarie alcune risposte.

Le esigenze delle persone con disabilità e la soddisfazione dei loro bisogni, mutano nel tempo e chiedono mutamenti, anche profondi, nelle risposte. E’ poi questione estremamente delicata se rimangono immutati quando parte della tariffa deve essere corrisposta da altro soggetto (utente/Comune). Sullo stesso tema vedi la questione della RSA Villa Bellini. Una situazione per la quale il budget complessivo (sanità + sociale) a parità di servizio, sembrerebbe aumentare di circa il 20%.

Collegato con questo aspetto la precisazione, contenuta nell’Accordo, che le tariffe rimangono immutate fermo restando che nel caso di rinnovi contrattuali le parti si incontreranno per la revisione del sistema tariffario. A questo proposito forse sarebbe anche opportuna la verifica della tipologia di contratti dei singoli soggetti. Perché se è vero che la gran parte delle stesse afferiscono alla “sanità privata”, non automaticamente chi vi lavora usufruisce delle medesime condizioni contrattuali.

Un secondo punto riguarda il cosiddetto livello estensivo. In sintesi: a seguito delle DGR 1011/2013 e 1331/2014, sono due i livelli della estensività. La riabilitazione estensiva (Rd1.2) e l’estensività protratta (Rd1.3). La seconda ricomprende (a questo punto diciamo dovrebbe) i posti delle cosiddette RSA disabili gravi, introdotte nell’Accordo 2009 (vedi in nota testi e commenti). Entrambe a completo carico sanitario, ma con diversi standard e tariffa. L’Accordo non le differenzia più e tutti i posti vengono tariffati (167,06) come riabilitazione estensiva (cui alla DGR 1064/2014). In sostanza oggi nelle Marche non esiste alcun posto di estensività protratta. Se esistono sono, eventualmente, ricompresi nella riabilitazione estensiva. Sul punto è indispensabile che venga fatta chiarezza.

Ma più in generale è necessario che il passaggio da un livello ad un altro (come chiede ad esempio l’ARIS), ovvero: diverso standard e diversa tariffa, non riguardi solo i servizi oggetto di questo specifico Accordo. La valutazione della condizione di gravità deve riguardare tutte le persone a prescindere dal servizio che frequentano o di chi sia il titolare. E’ questa una responsabilità che ASUR e Regione devono assumere senza indugio. Ciò significa, ad esempio, che – se su questa linea si intende impostare il ragionamento – un livello superiore (in termini di standard e di tariffa) dovrà riguardare per la cosiddetta residenzialità di mantenimento (rd3) non solo le RSA ma anche le RP (che sembrano sempre dimenticate, ma ci sono) e le CoSER.

Stesso ragionamento dovrebbe valere per i Centri diurni. Vale la pena segnalare ancora una volta le abissali differenze tra le due tipologie (legge 20/00 e 20/02) di Centri diurni presenti nella nostra Regione. Per i primi non sono previsti standard e la tariffa è del 110% più alta della quota sanitaria del 65% dei posti CSER e del 500% del restante 35%. E’ davvero una vergogna che persone di pari situazione siano trattate con inaccettabili differenze tali da mettere a repentaglio sostenibilità e dignità dei servizi.

Le aumentate responsabilità di Regione e ASUR

Se dunque il principio di uguaglianza va garantito, ASUR e Regione sanno di avere, anche dopo questo Accordo, una responsabilità in più. Assicurare a tutti i servizi condizioni di stabilità e sostenibilità; a tutti gli utenti, a prescindere dal soggetto gestore, risposte adeguate ai bisogni.

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